REEMPLAZO TOTAL PRIMARIO DE CADERA EN PACIENTE JOVEN CON COXA VARA SEVERA

Resumen

Introduccion

La coxa vara congénita es una patología infrecuente, con incidencia de 1 en 25.000, (1) que se puede manifestar de forma aislada o dentro de un conjunto de trastornos como son las osteocondrodisplasias, incluso pudiendo presentar otras deformidades asociadas (2). Es un desafío para los cirujanos ortopedistas. Conlleva una dificultosa técnica quirúrgica por el ingreso al canal femoral, el riesgo aumentado de falsa via y la selección del implante (3) Presentamos la resolución de un caso complejo e infrecuente de coxartrosis vara rigida severa.

Caso clinico 

Se trata de un paciente masculino de 34 años con diagnóstico de Poli malformación genética no codificada que consulta por dolor severo en cadera izquierda con limitación funcional de años de evolución. Como antecedente presenta Múltiples cirugías de remodelación de ambos pies y osteotomía correctiva en cadera derecha. En el examen físico presenta Marcha asistida (Fig. 1), severa aducción de miembro inferior izquierdo y rotación externa, abducción pasiva dolorosa de cadera izquierda de 15° y flexión de 30°. Las imágenes muestran varo severo cadera izquierda, con ángulo cérvico-diafisario de 80°, aplanamiento de la cabeza femoral y retroversión femoral, con angulación medio diafisaria del fémur de 15° de varo (Fig. 2) y un canal de 7mm (medido por Tomografía Fig.3). Cadera derecha (asintomática) se observa displasia alta (Crowe IV) con deseje femoral en plano coronal.

Tecnica quirurgica

Se realiza planificación preoperatoria (Fig. 4) Iniciamos con tenotomía de los aductores para disminuir tensión y facilitar reducción. Abordaje anterolateral de cadera en decúbito dorsal + osteotomía trocantérica (Fig. 5) para correcto ingreso a canal femoral bajo intensificador de imágenes (IDI). Fresado cuidadoso. Se colocó Copa N° 46 no cementada fijada con un tornillo, Cabeza de 32 mm de cerámica y tallo cementado N° 9 (Fig. 6), se colocó copa no cementada N° 46, polietileno de alto entrecruzamiento, cabeza 32 mm de cerámica y tallo cementado de luxación congénita de cadera síntesis de trocánter con lazada de alambre (Fig. 7). Maniobras de estabilidad intraoperatorias fueron satisfactorias.

Discusion

La coxa vara se asocia comúnmente con un espectro de patologías que involucran un cuello corto y deformado, crecimiento excesivo del trocánter mayor que se interpone en la entrada al canal femoral, insuficiencia de los abductora y discrepancia en la longitud de los miembros. (3) El abordaje propuesto por Charnley, osteotomizando el trocánter mayor, permite tener una mejor visión y acceso al canal femoral, permitiendo así un menor riesgo de falsas vías porque permite trabajar el fémur en su eje anatómico logrando la alineación correcta de los componentes protésicos, evitando una falsa vía. Por otro lado la osteotomía trocantérica permite manejar la tensión del aparato abductor mejorando así la mecánica de la cadera. La pseudoartrosis es la complicación más importante de la osteotomía trocantérea, puede ocurrir del 1% al 38% (4) El uso de vástago cementado en este paciente se debio al pequeño diametro del canal femoral y a que la longitud de un tallo de luxación congénita de cadera llegaba justo a la deformidad femoral según la planificación preoperatoria. Además, permite disminuir riesgos de fractura y se ha visto buen resultado a largo plazo, 110% a 13 años con buen mantenimiento de stock oseo.(5)

Conslusion 

La planificación es fundamental para obtener un resultado óptimo tanto de la protesis como del abordaje. La osteotomía trocantérica, pese a su alta incidencia de pseudoartrosis permite en estos casos tener acceso directo, facilita el trabajo femoral y la colocación del tallo evitando una falsa via. El decúbito dorsal nos permite tener idea de la ubicación tridimensional de la pelvis y poder asistirnos en la cirugía con el IDI